Complémentaire santé Tribu Initiale - KOVERS

Tribu Initiale

  • Hospitalisation jusqu'à 125%
  • Médecine jusqu'à 100%
  • Dentaire jusqu'à 125%  & 3 actes de 75€/an
  • Orthodontie jusqu'à 125%  & forfait 125€/an
  • Prothèse jusqu'à 125%
  • Optique jusqu'à 250€
  • Lentilles jusqu'à 100€/an
  • Médecines connectées jusqu'à 100€/an
  • Médecines douces jusqu'à 100€/an
  • Services et assistances

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Détail des garanties

Toutes nos offres couvrent l'ensemble de vos besoins de garanties.
Plus d'une quarantaine de garanties adaptées à toutes les situations, prévisibles et imprévisibles.

Médecine

Honoraires médicaux Généralistes
Praticien Signataire OPTAM/OPTAM-CO 		100%
Honoraires médicaux Généralistes
Praticien Non signataire OPTAM/OPTAM-CO 		100%
Honoraires médicaux Spécialistes
Praticien Signataire OPTAM/OPTAM-CO 		100%
Honoraires médicaux Spécialistes
Praticien Non signataire OPTAM/OPTAM-CO 		100%
Actes de spécialité
Praticien Signataire OPTAM/OPTAM-CO 		100%
Actes de spécialité
Praticien Non Signataire OPTAM/OPTAM-CO 		100%
Échographie, radiologie
Praticien Signataire OPTAM/OPTAM-CO 		100%
Échographie, radiologie
Praticien Non Signataire OPTAM/OPTAM-CO 		100%
Auxiliaires médicaux 100%
Analyses biologiques 100%

Optique

Monture, Verres, Lentilles remboursées par l'AMO 60%
Equipement de classe A "100% Santé" à compter du 1er janvier 2020 Zéro reste à charge
Forfaits en complément de l'AMO :
Un EQUIPEMENT ADULTE (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans
Un EQUIPEMENT ADULTE (1 monture + 2 verres) selon la réglementation des contrats responsables
Forfait monture adulte 50€
Forfait par verre simple 50€
Forfait par verre complexe 75€
Forfait par verre très complexe 100€
Pour ADULTE et ENFANTS 250€
Lentilles remboursées
Crédit annuel		 100€
Opération des yeux (myopie et presbytie), par œil 100€

Hospitalisation

Frais de séjour Frais réel
Honoraires de chirurgie - médecine - maternité
Sauf chirurgie esthétique - Praticien Signataire OPTAM/OPTAM-CO 		125%
Honoraires de chirurgie - médecine - maternité
Sauf chirurgie esthétique - Praticien Non signataire OPTAM/OPTAM-CO 		100%
Frais d'accompagnement 19€
Chambre particulière, par jour 39€
Forfait journalier Frais réel
Forfait Patient Urgence Frais réel
Prestation maternité et adoption
Sous réserve de l’inscription de l’enfant sur le contrat dans les 3 mois suivants la naissance ou adoption 		193€

Dentaire

Soins dentaires 125%
Prothèses dentaires classe 1 "100% Santé" à compter du 1er janvier 2020 Zéro reste à charge
Prothèses dentaires classe 2 ou 3 125%
Inlay / Onlay remboursés par l'AMO 125%
Orthodontie remboursée par l'AMO 125%
Orthodontie non remboursée par l' AMO 125€/an
Dentaire non remboursé par l'AMO 75€
Plafond par an/bénéficiaire pour les prothèses dentaires remboursées Aucun

Transport

Transport 100%

Pharmacie

Pharmacie remboursée par l'AMO 100%

Appareillages

Prothèse auditives classe 1 "100% Santé" tous les 4 ans à comptes du 1er janvier 2021. Zéro reste à charge
Prothèses auditives classe 2 tous les 4 ans à compter du 1er janvier 2021. 100% + 100€
Autres prothèses et petits appareillages 100%
Forfait par an et par bénéficiaire pour l'achat d'un fauteuil roulant ou lit médicalisé 300€

Médecines douces &
Médecines non remboursées par la sécurité sociale

Fortait global annuel 100€
Médecines douces
Homéopathie, Ostéopathie, Acupuncture, Nutritionniste, Podologie, Chiropractie, Diététicien, Etiopathie
Médecines prescrites non remboursées par l'AMO
Examens, Analyses, Radios, Vaccins, Médicaments prescrits non remboursés, ...
Psychologue sur prescription médicale

Famille

Tarif Famille (1 souscripteur + 3 assurés)
Famille nombreuse : gratuité à partir du 3ème enfant

Santé connectée prescrite

Fortait global annuel 100€
Médecine à distance, Tensiomètre, Glucomètre, Thermomètre, Electrocardiogramme, Oxymètre de pouls, ...

Prévention

Actes de prévention 100%
Tous les actes pris en charge dans le cadre de la Loi du 13 août 2004 et de ses décrets d’application sont remboursés.  Consulter la liste
Forfait prévention 100€

Cures thermales

Forfait cure 100%
Surveillance médicale 100%
Hébergement 100%
Participation à l'hébergement et au transport 97€

Services et assistance

Garanties assistance
Aide à domicile, prise en charge des enfants ... 		Oui
Information juridique Santé Oui
Espace assuré Oui

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Liste des actes de prévention Loi du 13 août 2004

  • Scellement des sillons et fissures
  • Un détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué en deux séances maximum
  • Bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit, à condition qu’il s’agisse d’un premier bilan chez un enfant de moins de 14 ans
  • Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
    • Audiométrie tonale ou vocale
    • Audiométrie tonale avec tympanométrie
    • Audiométrie vocale dans le bruit
    • Audiométrie tonale et vocale
    • Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie
  • L’acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d’inscription de l’acte sur la liste mentionnée à l’article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les six ans.
  • Les vaccinations suivantes, seules ou combinées
    • Diphtérie, tétanos et poliomyélites : tous âges
    • Coqueluche : avant 14 ans
    • Hépatite B : avant 14 ans
    • BCG : avant 6 ans
    • Rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant
    • Haemophilus influenzae B
    • Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois
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La durée de la prise en charge de la chambre particulière est illimitée en Chirurgie, Médecine et Maternité. La chambre particulière est limitée à une prise en charge de 30 jours par an, en psychiatrie ou dans les autres établissements spécialisés (de repos, de rééducation, de réadaptation, de convalescence). En clinique non conventionnée (hors psychiatrie et autres établissements spécialisés) la participation est limitée à 45 € par jour. Un délai de carence de 6 mois est prévu à compter de la date d'effet du contrat pour la prise en charge de la chambre particulière.
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Le forfait journalier est sans limitation de durée. Il ne s'applique pas aux unités et centres de soins de longue durée (définies par arrêté du 12 mai 2006) et aux établissements accueillant les personnes âgées.
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Versé lors de l'inscription de l'enfant, au plus tard dans les trois mois suivants la naissance ou l'adoption.
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Dans la limite des prix limites de vente (PLV) pour la classe 2 (les prothèses auditives seront prises en charge sur la base des prothèses de classe 2 jusqu'au 31 Décembre 2020, en attendant la mise en application de la mesure gouvernementale "100% santé Audio" qui s'appliquera 1er janvier 2021)
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Les forfaits sont révisés en fonction de la valeur du PMSS de l'année en cours
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Plafond annuel sur les prothèses dentaires remboursées par l'AMO. Dès lors que le plafond dentaire est atteint, les prothèses dentaires sont prises en charge à 125% de la base de remboursement (AMO + Mutuelle)
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Les forfaits sont révisés en fonction de la valeur du PMSS de l'année en cours
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Prise en charge limitée à un équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans (année civiles) pour les bénéficiaires de 16 ans et plus, sauf chez les mineurs ou en cas d'évolution de la vue. La limite est décomptée par rapport à la date d'acquisition de l'équipement.
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Parce que KOVERS est une complémentaire santé collective,
il est souvent possible de résilier votre contrat actuel, même avant l’échéance de fin de contrat.
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