Foire aux questions
Aucun doute ne doit persister
Questions générales
Qu'est-ce qu'une mutuelle ?
La mutuelle est un organisme qui vient en complément du dispositif de l'Assurance maladie obligatoire (AMO) et vous rembourse tout ou partie vos dépenses de santé. La mutuelle santé intervient donc soit en complément de l’AMO (par exemple pour le Ticket Modérateur ou pour les dépassements d’honoraires) soit quand l’AMO n’intervient pas (par exemple en médecine douce, pour certains soins dentaires…).
Mutuelle et complémentaire santé quelle différence ?
Dans le langage courant, les termes "mutuelle santé" et "complémentaire santé" désignent la même chose : la couverture santé qui complète les remboursements de l'Assurance maladie.
Qu'est-ce que le reste à charge ?
Le reste à charge c'est le montant que vous devrez régler après le remboursement de vos frais médicaux par l'assurance maladie et de votre mutuelle complémentaire santé.
Qu'est-ce que la Base de Remboursement de la sécurité sociale ou le Tarif de convention ?
Les actes médicaux sont tous codifiés par la sécurité sociale et ont tous leur "Base de remboursement" autrement appelé "Tarif de convention". C’est sur cette base que la sécurité sociale applique son remboursement, qui peut varier de 15% à 100%.
Qu'est-ce qu'un ticket modérateur (TM) ?
Le ticket modérateur (TM) c'est la somme qui reste à votre charge entre le montant de la Base de Remboursement et le remboursement de la Sécurité Sociale (hors dépassements d'honoraires). Son remboursement est en principe pris en charge par votre mutuelle. Une Mutuelle santé qui propose une formule de remboursement à 100% prend donc en charge le TM en complément de la Sécurité Sociale.
Qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraires ?
Certains médecins conventionnés sont autorisés à pratiquer des honoraires supérieurs à ceux prévus par la Base de Remboursement de la sécurité sociale. Cela concerne les actes des médecins généralistes et spécialistes du "secteur 2", les chirurgiens, les prothèses dentaires, l’optique… Le dépassement d'honoraire représente donc le montant qui dépasse le tarif de convention. Il est remboursé en tout ou partie chez certaines mutuelles complémentaires santé qui proposent des formules de remboursements supérieurs à 100%.
Qu'est-ce que le tiers payant ?
Le tiers payant est un dispositif qui permet au patient de ne pas avancer de frais pour certains actes médicaux. Il fonctionne grâce à des conventions établies entre les professionnels de santé, l'assurance maladie et les mutuelles complémentaires santé. Le tiers payant n’est donc possible qu’auprès des acteurs qui ont signé ces conventions. Le Tiers-Payant n’a pas été généralisé par la loi. Attention, le tiers payant ne s'applique pas aux médicaments et aux prestations de santé non remboursés par l'assurance maladie.
Qui peut bénéficier du tiers payant ?
Indépendamment des conventions privées de tiers payant entre les mutuelles complémentaires santé et certains professionnels de santé, la loi impose le tiers-payant au bénéfice de certaines catégories de personnes. Ce sont les personnes qui bénéficient de :
- la Complémentaire Santé Solidaire (Fusion de la CMU-C et de l'ACS depuis le 1er novembre 2019)
- l'AME (l'aide Médicale d'État)
- aux femmes enceintes
- aux patients atteints d'affection de longue durée (ALD)
Qu'est-ce que le Tiers payant dans une mutuelle ?
Le tiers-payant est généralement pris en compte par les mutuelles complémentaires santé. Il s’applique dans la plupart des pharmacies, et auprès de certains réseaux de soins ou de professionnels de santé (comme des opticiens, des dentistes…). Le principe est que les actes médicaux sont payés au professionnel de santé directement grâce au Tiers-payant, en fonction des montants de garantie de votre contrat. Pour bénéficier du tiers payant il vous faut présenter votre carte de mutuelle ou attestation de tiers payant au professionnel de santé. Mais attention, ce dernier peut ne pas avoir adhéré à la convention. Il est alors en droit de refuser le tiers payant même si ce système est proposé par votre mutuelle. Renseignez-vous auprès de lui au préalable.
Je bénéficie d’une prise en charge à 100% pour mon ALD : est-ce que ça vaut la peine de prendre une mutuelle complémentaire ?
L’ALD (Affection de Longue Durée) est une convention passée entre votre médecin et la sécurité sociale pour la prise en charge à 100% de frais médicaux de traitement d’une maladie ou pathologie. Cette prise en charge ne concerne donc que cette maladie précisément, et ne couvre pas tous les autres besoins de remboursement de santé. Pour cette raison cela vaut la peine de souscrire une complémentaire santé.
L'exonération du ticket modérateur : comment ça marche ?
Il existe certains cas, ou le patient peut s'acquitter du paiement du ticket modérateur. Comme pour les frais de santé concernant les :
- les personnes titulaires d'une pension d'invalidité
- les femmes enceintes à partir du début du 6ème mois de grossesse jusqu'au 12ème jour qui suit l'accouchement. Cela concerne uniquement les frais de santé médicaux remboursables (pharmaceutiques, d'analyses, d'examens de laboratoire, d'hospitalisation)
- les nouveau-nés dans les 30 jours suivants leur naissance
- les frais liés aux interruptions volontaires de grossesse (IVG) et contraceptifs pour les mineures d'au moins 15 ans
- les personnes touchées par un accident du travail ou une maladie professionnelle
- les examens de prévention bucco-dentaire pour les enfants à partir de 6 ans
- le dépistage sérologique du VIH et de l'hépatite C
- les personnes bénéficiaires de la législation des pensions militaires d'invalidité (visés à l'article L. 212-1 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre).
- les soins en lien direct avec un acte de terrorisme pour les victimes figurant sur la liste officielle des victimes établie par le Parquet de Paris
Questions relative à la mutuelle KOVERS
Comment fonctionne ma mutuelle KOVERS et que prend-elle en charge ?
Lorsque vous vous rendez chez un professionnel de santé, l'Assurance Maladie ne vous rembourse pas la totalité de vos soins médicaux et produits médicaux. Ce montant que vous devez régler c'est le ticket modérateur (TM) et les éventuels dépassements d’honoraires. Votre mutuelle KOVERS Santé prend en charge intégralement le Ticket Modérateur pour tous le soins et actes médicaux, ainsi qu’une partie plus ou moins importante des dépassements d’honoraires selon la formule que vous avez souscrit. KOVERS rembourse les frais de santé :
- hospitalisation et hospitalisation à domicile
- médecine et chirurgie
- optique
- dentaire
- appareillages et prestations prescrits (LPP)
- cures thermales
- Santé connectée, médecine à distance, télémédecine
- Médecines douces et prévention
Qui peut adhérer à la mutuelle KOVERS ?
La mutuelle KOVERS s'adresse à tous : étudiants, chômeurs, salariés, chefs d’entreprise, travailleur non salarié (TNS), retraités, enfants, entreprises, fonctionnaires … En plus, une entreprise et tout employeur du secteur privé, peut souscrire KOVERS Santé pour ses salariés.
Est-il possible de changer de formule en cours d'année ?
Oui, c’est possible de changer pour une formule supérieure en cours d’année si vous le souhaitez : on a le droit de ne pas avoir suffisamment bien anticipé ses besoins de remboursement ! Le changement intervient alors le 1er du mois qui suit votre demande. Il est possible aussi de changer pour une formule inférieure ; le changement sera alors enregistré le 1er janvier de l’année suivante, avec un préavis de 2 mois. Ceci pour éviter les phénomène "d’antisélection". Vous pouvez faire ces demandes de changement de garantie par téléphone 01 86 47 68 21, par mail souscription@kovers.fr, ou par courrier simple à : ADLP Assurances Immeuble Burovert Z.A. Les Hâtes du Vernoy, 89130 Toucy
Dois-je avancer mes frais de prestation ?
Grâce à votre carte tiers payant, accédez à un vaste réseau de professionnels santé et bénéficiez de tarifs préférentiels sans avancer les frais.
Comment adhérer à la mutuelle KOVERS ?
Nous vous invitons à vous rendre sur https://www.kovers.fr
pour souscrire en ligne.
Si vous préférez joindre un conseiller, vous pouvez nous téléphoner au 01 86 47 68 21
(tous nos conseilers sont en France, disponibles du lundi au vendredi de 9h à 18h) pour
souscrire par téléphone.
Ce dont vous aurez besoin pour souscrire : au minimum votre numéro de sécurité sociale et votre
RIB pour le paiement des cotisations et le virement de vos prestations.
Pour bénéficier du tiers-payant, il faudra nous communiquer le numéro de votre régime
obligatoire ou votre attestation de Carte Vitale.
Vous pourrez choisir des RIB différents pour le remboursement de vos prestations, y compris pour
chacune des autres personnes assurées sur votre contrat (votre conjoint, vos enfants…).
Comment est mutualisé le risque ?
Au contraire de la plupart des mutuelles du marché, KOVERS applique le même tarif et les mêmes garanties quel que soit la situation de famille, la profession, le lieux d’habitation, pour 4 catégories de personnes : Actif, Retraité (qui a liquidé ses droits à la retraite et ne bénéficie pas du cumul emploi-retraite), Etudiant jusqu’à 28 ans, Jeune entrepreneur jusqu’à 30 ans.
Les tarifs affichés sont-ils individuels ou pour les couples ?
L'ensemble des tarifs que nous affichons sont à titre individuel et non pour les couples.
Où puis-je trouver le détail des garanties pour chaque formule ?
Pour plus de détails sur les tarifs et les détails des garanties proposées pour chaque formule, vous pouvez télécharger le détail des garanties pour les formules :
Mon âge a-t-il une influence sur le prix des cotisations ?
Non, le prix des cotisations des offres KOVERS est fixe, il ne dépend pas de votre âge ou d’aucun autre critère.
Mon dossier médical influe-t-il sur le prix des cotisations ?
Non, le prix des cotisations des offres KOVERS est fixe, il ne dépend pas de votre historique médical ou d’aucun autre critère.